本篇作为抗癌（肺癌）自救战略系列的起始篇，我们先从手术期（肿瘤安全期）谈起：
肺癌抗癌实战中最常遇到如下问题：
我目前到底处于抗癌的哪个阶段？
这个阶段应该怎么做才是适合的？
怎样可以延缓当前靶向药有效期？
第一代药吃耐药了我应该怎么办？
第三代药吃耐药了我应该怎么办？
所有的放化疗靶向药物全部耐药了又应该怎么办？
一开始仅知道吃什么药，只能保证你短暂的成功，这仅仅只是战术（点）的问题，并不能保证一定能达到自己的抗癌目标，耐药随时都可能发生，甚至整个抗癌过程都处于极度被动的过程，这是由于99%以上的患者不懂得抗癌战略设计的局限；而如果一开始就能及早设计一个抗癌战略去匹配自己的抗癌目标，抗癌就成功了一半。
抗癌自救战略的设计，才是草根抗癌的重中之重。
绝大多数肺癌患者确诊后，对抗癌都有一个从迷茫惶恐到理性面对的过程，一些抗癌多年的患者也会经历先从“点（战术）”然后再到“面（战略）”的学习过程，而一个正确的抗癌过程毫无疑问应该是先有抗癌战略，后再有抗癌战术的制定。
不同的抗癌阶段，应该选择不同的抗癌战略。
一方面患者应该积极配合白衣天使的治疗，但另一方面抗癌自救知识也应当成为草根的必修课，你不但要了解癌细胞“种子”的控制杀伤方法，也要了解肿瘤微环境“土壤”的改善重塑方法。仅仅依靠毒性的、也会遭遇耐药的“种子”控制方法（靶向-放疗-化疗）很难达到自己的抗癌目标，在当今免疫时代，“土壤”改善方法的应用比重会越来越高。
所以，我们今天根据过往无数肺癌战友积累的实战经验，一起来梳理下肺癌不同阶段应该设计哪些不同的抗癌策略。以便帮助患者及时了解自己处于哪个抗癌阶段，该阶段应做出怎样的抗癌战术选择比较合适，进而能尽量帮助患者顺利实现自己的抗癌目标，既:长期高质量生活！
经典的21抗癌（十）个阶段
根据肿瘤微环境（土壤）的进化规律和对肺癌癌细胞（种子）控制的不同方法，21把整个抗癌治疗过程细分为十个阶段，见下图（双击图片放大）
第一阶段：手术期
（肿瘤安全期）
第二阶段：第1或第2代药物有效期
（肿瘤进化期）
第三阶段：延缓第1或第2代药物有效期
（肿瘤进化期）
第四阶段：第1或第2代药物缓慢耐药期
（肿瘤活跃期）
第五阶段：第1或第2代药物完全耐药期
（肿瘤活跃期）
第六阶段：下代药或第3代药物有效期
（肿瘤平衡期）
第七阶段：延缓下代药或第3代药物有效期
（肿瘤平衡期）
第八阶段：下代药或第3代药物缓慢耐药期
（肿瘤活跃期）
第九阶段：下代药或第3代药物完全耐药期
（肿瘤强势期）
第十阶段：所有药物全部耐药
（后靶向时代）
肺癌患者应根据自身确诊情况、治疗过程，了解肺癌抗癌的进程规律，找到自身处于以上哪一个阶段，及时设计适合自身的每个不同阶段的抗癌战略，推迟和延缓下个抗癌阶段的到来，尽量在肿瘤安全期、进化期、平衡期（既上图左边稳定区域）长时间做到5年以上或10年以上的停留、并且保持高质量生活，这正是我们抗癌战略要实现的目标。
战术（什么方法）永远为战略（什么方向）而服务，而战略永远为实现自身抗癌目标而服务。
抗癌第(一)阶段：手术期
免疫监视阶段属性：肿瘤安全期。
肺癌患者如果是早期发现既能够进行手术无疑是幸运的，由于术后能使癌负荷降低甚至达到无实体瘤状态，既进入到肿瘤安全期（休眠期）状态，PFS(无进展生存期)以及OS（总生存期）都将具备明显优势，“临床治愈”在术后肺癌患者中并不少见。
1
优势
手术后通常癌负荷小（或者没有实体瘤）、肿瘤微环境进化能力弱或者休眠、同时遭遇肿瘤微环境的抵抗力也弱、大部分靶向药（单药）耐药期长、也处于自身免疫监视能力强的阶段（没有任何胸腔外转移）。
2
风险
手术后切下的组织需要及时检测基因突变，如果发现合并稀少耐药突变或者特殊表型的，术后容易短期复发，且术后6个月—24个月短期出现复发的，极其容易出现爆发进展和胸腔外转移，需要高度警惕。稀少耐药突变包含：TP53、RB1、PIK3、c-Met、Mtor、BIM、KRAS、BRAF等基因突变。
3
战略设计
手术后以激活自身免疫系统来控制肿瘤为主要长期战略，既加大肿瘤微环境（土壤）改善方法为主线，一旦发现肿标敏感（如：CEA超过上限值5以上）或者影像上发现异常(3或6个月检查一次肺部CT)，有驱动基因患者需要及时启动靶向药（单药优先）或者其它治疗手段控制肿瘤的复发。
4
战术选择
肿瘤微环境改善的方法很多，当前比较成熟的大都以免疫激活方法为主，譬如：PD1/PD-L1抑制剂、巨噬细胞、NK细胞、DC树突细胞、各类肿瘤疫苗等，从免疫疗法来看，欧美日发展的历史以及经验还是远远领先的。其它调理自身血相和状态的方法也很多，譬如各类有氧运动、针对性饮食营养饮食系统、胸腺肽（易感冒老人可用）、以及部分中药（用于术后调理不强烈反对，但应注意中药长期伤及肝肾功能）。
21肿瘤微环境改善的5卫士中，低剂量PD1/PD-L1抑制剂、巨噬细胞、高浓度VC+DCA、日达仙、贝伐单抗，优先推荐巨噬细胞（日本的激活巨噬细胞疗法）、高浓度VC（源自澳洲的改善肿瘤炎性微环境方法）、日达仙胸腺肽（意大利的加快免疫细胞分裂、提高血相的方法）作为常用方法，在此基础上，适当间隔每3-6个月穿插1-2次小剂量PD1/PD-L1抑制剂（激活T细胞）和小剂量贝伐单抗（血管正常化）。
5
战略目标
*长期保持优异的血相以及高企的生活质量
*持续保持“热”肿瘤微环境，预防“冷”肿瘤微环境形成
*手术后空窗，全力推迟必须用药阶段的到来（既防止短期复发）
*手术后在当前肿瘤安全期的停留时间至少5-10年以上不复发为目标
6
常见问题解析
术前是否必须要做PETCT全身检查？
是的，否则医生不会给你做手术。
发现胸腔外转移是否能做手术？
基本可以放弃手术，除非胸腔外转移单发，根据医生风险评估可以考虑转移灶和肺部手术。譬如大家熟悉的靶向轮换之父“憨豆先生”就是肺部合并肋骨单发转移，所以先后做了肺部和肋骨切除手术，成功切掉原发和肋骨单发转移病灶。
术前是否需要放化疗或者免疫治疗、靶向治疗？
1）年我一直很欣赏术前先化疗几次再进行手术，然后再加做几次化疗的医生独特观点（国内主流并不多这类观点）。但年最新的数据显示了术前先用PD1/PD-L1抑制剂进行治疗，然后再进行手术的数据优势，这体现了当今免疫疗法在肺癌手术领域中的应用创新以及对免疫监视系统的重视程度。
2）如果确诊后的手术条件不清晰或者没有完全达到手术条件，可以直接进行一段时间的靶向、放化疗或者有效的免疫治疗。如果药物有效并且完全达到规定的手术条件，应当毫不犹豫抓住机会进行手术，之后，再考虑术后长期控制策略。
术后应该选择先化疗还是先选择靶向治疗？
关于手术后应该先选择化疗还是先选择靶向药控制的争论，我明显偏重于术后化疗2-6次后空窗+空窗期激活自身免疫监视系统+肿标（CEA）监察，等到CEA升高提示复发风险再经过影像确认后，再考虑靶向药控制或者其它治疗手段。是的，尽管有最新研究数据提示术后直接靶向控制能长期受益，但在实战中我没有看到太多对比性优势。从免疫系统监视规律角度来说，术后化疗+激活自身免疫监视系统优先于术后+直接靶向控制的战略。主要原理在于术后化疗能进一步清理脉管中存在的、影像无法发现的癌细胞，也利于对原有的耐药突变进行抑制，可以通过释放肿瘤抗原来达到激活自身免疫长期对癌细胞监视（休眠期），推迟靶向药的启用时间。直到肿瘤细胞休眠期结束苏醒（CEA上涨或者影像确认复发）时，再考虑靶向药进行抑制，利于总生存期管控。
通常来说，术后癌负荷小的患者，靶向药单药既能实现长期抑制，2年耐药期很常见（肿瘤微环境不强）。我印象最深的就是两位术后分别空窗了14年和8年后再度复发的两位病友，英国易瑞沙一位吃了5年、一位吃了4年，换言之一位抗癌至今19年，一位抗癌至今13年，这是术后肿瘤微环境常处于“热”肿瘤微环境的特点之一。
手术后的组织是否要做检测？
务必检测！尽管术后未来可以很乐观的预估靶向药单药耐药期，但实战中过往观察到很快2年以内复发的，大都存在驱动基因突变（EGFR）和耐药突变共存（TP53、c-MET等），这类耐药基因突变的肿瘤细胞增殖力强大，反弹快，克隆力量更强，所以检测基因突变，利于术后加强激活免疫的控制手段和未来治疗手段的准备。
手术后肿瘤微环境改善（加强免疫监视力量）的主要方法是什么？
1）肿瘤微环境卫士
术后癌负荷小，自身先天和特异性免疫监视力量强大，适当的低剂量免疫激活方法的穿插会利于长期保持自身免疫监视肿瘤的力量和血相质量。这是为何很多手术后出现复发早期的患者对各类免疫激活方法敏感的原因之一，也既：“热”肿瘤微环境占据主要时段，这是黄金免疫药物应用阶段，也既：癌负荷小、血相好、没有转移的阶段。
除了当今火热的激活T细胞疗法，还包括激活NK、DC、巨噬细胞等，欧美日研究的比较早，相对更安全、更成熟。本文前段提及了21肿瘤微环境改善的5卫士，后期是否会有增加和变化将从实战获益当中的数据中去再做增补，如果想要了解肿瘤微环境的知识请参考下文（点击进入阅读学习）：
《肺癌实战：野火烧不尽，肿瘤微环境进化的力量（上）》
《肺癌实战：野火烧不尽，肿瘤微环境进化的改善（下）》
2）有氧运动
有氧运动不单单仅仅指各类气功，还包括积极的精、气、神全身心的综合锻炼，一个积极乐观心态利于心脏分泌荷尔蒙对肿瘤形成监视或抑制，其次，低疲惫度的健身运动，以绝不疲累、不作为主要抗癌方式、不过度沉迷深陷其中为原则。另外，适度的、候鸟式的旅游也属于其中之一，候鸟式旅游也既在精选合适的旅游点（譬如有的选择大自然氧吧环境）多达7天以上的旅游方式，绝不做短暂停留、不急于奔波、避免造成身心疲劳，这会影响自身免疫细胞对肿瘤细胞的监视力量。
3）营养治疗
营养食谱中的原则是：不忌口、但忌菌。什么食物有菌？常见腌肉、熏肉、皮蛋、豆腐乳、泡菜等发酵和腌制类食物，极容易带来肿瘤患者的炎症，进而给肿瘤细胞带来增殖和分裂的舒适环境。由于炎症和肿瘤相辅相成、不离不弃，一个好的营养系统和胃口，是增强免疫力预防炎症的关键，关于营养治疗系统性方法都大同小异，营养实战经验可以参考下文（点击进入阅读学习）
《肺癌实战：绝境之下，轮换重生！（下），晚期肺癌患者营养护理实战分享（典藏）》
什么是“热”和“冷”肿瘤微环境？
大多EGFR（18-21）、ALK驱动基因突变的病友均属于“冷”肿瘤微环境类型（免疫抑制类型），这是许多EGFR和ALK基因突变患者使用PD1响应率低的主要原因。但由于癌负荷小、手术后的肺癌患者肿瘤微环境生存条件并不成熟或者即使存在1毫米的肿瘤微环境，但大多属于“热”肿瘤微环境（免疫监视类型），正因为免疫对肿瘤的监视力度，术后患者服用靶向单药有效期长、也不容易发生转移和复发。
“热”肿瘤微环境-------肿瘤微环境中浸润大量T淋巴杀伤性细胞（肿瘤杀伤），利于PD1/PD-L1抑制剂发挥功效，提高药物响应率，也利于T淋巴杀伤性细胞对肿瘤展攻击。
“冷”肿瘤微环境-------肿瘤微环境中缺乏T淋巴杀伤性细胞（肿瘤杀手）浸润，反而大量充斥巨噬细胞M2（肿瘤帮手）、Treg调节性T细胞（肿瘤帮手）、MDSC髓源性细胞（肿瘤帮手）等，形成了一个免疫抑制类型的肿瘤微环境，这是导致PD1/PD-L1抑制剂响应率低的主要原因。（下图右边红圈类属于典型的冷肿瘤微环境）
详细肿瘤微环境类型知识参考下文（点击以下标题跳转阅读）
《21年度报告：二次耐药后的后靶向时代挑战》
《肺癌实战：EGFR突变类型如何应用PD1/PD-L1抑制剂》
当前，如何让晚期癌症患者的肿瘤微环境从“冷”肿瘤微环境重塑为“热”肿瘤微环境，以便更利于提高人体免疫激活和杀伤肿瘤的效果，这是全世界顶尖癌症研究人员接下来的一个巨大课题和挑战，这不仅是癌症研究人员的挑战，更是我们肺癌草根患者自己的挑战，而答案，迟早会到来。
总结术后肿瘤微环境通常以“热”肿瘤微环境为主，免疫监视力量强大，所以常见炎症消失、或者能立即下调炎症。同时，癌负荷小、没有转移、肿瘤微环境建立很艰难、大都处于肿瘤细胞的休眠期，所以属于肿瘤安全期阶段（除了克隆能力较强的稀少耐药基因突变要极为警惕）。所以该阶段是进一步巩固“热”肿瘤微环境的黄金阶段，积极改善肿瘤微环境的方法是主力，预防“冷”肿瘤微环境形成。
祝愿每位病友的肿瘤细胞休眠期都能长达5年、10年、甚至20年以上，永不苏醒，患者长时间停留在肿瘤安全期，持续高质量生活。
下篇将讨论抗癌自救战略设计（2）：
《肺癌实战：第1代或第2代药物有效期》阶段战略要点。
-----未完待续
大家都在看┣绝境之下，轮换重生！（上）
┣PD1之忧：肺癌EGFR基因突变的愁（上）
┣PD1之战：肺癌EGFR基因突变的愁（下）
┣实战：c-MET之惑---从黑暗到光明!(上)
┣实战：c-MET之惑---从黑暗到光明!(下)
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