专家权威解读：先用二代再用三代药，是目前肺癌靶向治疗合理策略
肺癌，被称为癌症中的第一杀手。
在我国，肺癌发病率和病死率位居恶性肿瘤之首，每年新发肺癌患者约78.1万，年死亡病例数约62.6万。
前不久，中国女足前国脚张欧影也因肺癌离世，年仅43岁。
据了解，在半年多前，张欧影就被检查出肺癌，虽经过积极治疗，但遗憾的是未能战胜病魔……
其实，早期肺癌通过治疗可以获得长期生存。
但在中国，由于肺癌早期症状较为隐匿，将近50%的患者在确诊时已为晚期，患者过往的五年生存率不超过5%。
面对如此严峻的形势，我们不禁想问：得了肺癌，就只能等死吗？
如何提高中国晚期肺癌患者的生存期？
为此，我们特意医院终身主任吴一龙教授。
专家简介：吴一龙教授
中国临床肿瘤学会(CSCO)前任理事长
中国胸部肿瘤协作组（CTONG）主席
国家卫计委合理用药专家委员会抗肿瘤药物专业组组长
晚期肺癌患者生存期短，有基因突变的患者更幸运
根据肺癌生物学特征，目前肺癌大致可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌占所有肺癌的85%，而小细胞肺癌则占15%。
在中国，非小细胞肺癌患者中最常见的基因突变类型为EGFR基因突变，大约占40%。
对于这部分患者来说，选择针对EGFR的靶向药物是最理想的治疗方案。
欧美肺癌患者中EGFR突变约为10%-15%，针对EGFR的靶向药物可以说是上帝送给中国人的礼物。
吴一龙教授介绍，过去靶向治疗出现前，晚期肺癌患者的选择通常只有化疗和局部放疗，10年前晚期肺癌患者平均总生存期只有8-10个月。
而现在很多患者都能活得更长，活得更好，甚至部分患者能够实现带瘤长期生存，这些主要归功于近十年来靶向药物的发展。
“如果说化疗是好人坏人一个也不放过，歼敌一千同时自损八百，那靶向治疗则是只瞄准癌细胞的精准打击，其副作用远小于化疗。所以EGFR突变阳性的肺癌患者可谓是不幸中的万幸，因为他们是适合使用靶向治疗的患者，而且现在医保内针对EGFR突变的靶向药选择范围很广，一代药、二代药可以用于大多数EGFR基因突变阳性患者的初始治疗。“吴一龙教授说。
问题来了，现阶段，肺癌靶向药第一、二、三代接踵而至，针对EGFR基因突变阳性的晚期非小细胞肺癌患者，选择治疗方案时到底该怎样“排兵布阵”？
吴一龙教授这样介绍靶向药物选择的策略——
“先二代，再三代”,是目前合理的肺癌靶向药治疗策略
首先，第一代靶向药与靶点结合是可逆的，第二代的结合是不可逆的，因此会结合得更牢固，对肿瘤细胞生长的抑制力更强。
其次，第一代靶向药仅作用一个靶点，第二代作用的靶点比第一代更多，因此第二代靶向药对EGFR常见突变患者疗效更好，同时对EGFR非经典突变的疗效也显著优于一代。
第三代靶向药与靶点结合也是不可逆的，它目前针对的是一代或者二代耐药之后发生TM突变的患者。
它和第二代最大区别在于它作用的这个靶点，是一二代靶向药物的缺项，能把这个耐药基因抑制住。
这些靶向药物的不良反应相比化疗都轻微可控，使患者不但活得更长，而且活得更好。
吴一龙教授解释说，鉴于第二代靶向药物的众多优势，针对EGFR基因突变的晚期肺癌患者选择初始治疗时，需要为之后每一步治疗通盘考虑，尽可能延长患者每一段的治疗时间，比如初始治疗选择第二代靶向药，一旦发生耐药后仍有选择第三代靶向药的机会。
最新发布的第二代与第三代靶向药物治疗顺序的研究GioTag的结果提示，先用第二代、耐药后出现TM突变的患者再接受第三代靶向药的治疗顺序，可让肺癌患者获得更长生存时间。该研究中纳入的亚洲患者持续治疗时间接近4年。
吴一龙教授最后强调，靶向治疗开创了晚期肺癌患者治疗的新时代，显著延长总生存时间，“先二代，再三代”是目前比较合理的肺癌靶向药治疗策略。
当然，对于具体药物的使用，患者和家属仍然必须听从专业医生的建议。
有了合理的靶向药物治疗策略后，与此同时，很多人又面临着一个新的问题：面对昂贵的抗癌药物，能用得起吗？
电影《我不是药神》里，一位老奶奶的话戳痛了无数人的心：“我病了三年，四万块钱的一瓶药，我吃了三年后，房子吃没了，家人被我吃垮了“。
对于很多肺癌家庭来说，这就是赤裸裸的现实。
那有没有办法能大幅度减轻肺癌患者的经济负担呢？
有！
创新靶向药医保报销落地晚期肺癌患者有望实现长期生存
今年10月10日，国家医疗保障局印发了《关于将17种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》。
自11月30日起，广东省开始执行新调整的国家医保药品目录。
新纳入17种临床价值高、创新性高、病人获益高的抗癌药物，不仅大大降低了癌症患者家庭经济负担，提高了创新药的可及性，也拓宽了肿瘤医生和患者的选择范围。
“以前针对晚期非小细胞肺癌EGFR基因突变患者只有第一代靶向药纳入医保，而此次调整新纳入第二代和第三代靶向药物，这就好比给肿瘤医生增添了许多新式武器，药物的选择面广了，也不必过多担心患者的经济承受能力。”吴一龙教授介绍，这些创新药物各有其独特临床价值，比如首个上市的第二代靶向药物阿法替尼。
阿法替尼进入医保之后，实际的价格大概降了40%，比一些一代靶向药还要便宜。
其中85%可以报销，剩下15%自费，算下来，一个月只需自费块，可以说非常便宜了。
这意味着更多肺癌患者吃得起阿法替尼了，同时，也意味着晚期肺癌患者有望实现长期生存了。
治疗肺癌的关键——早发现早治疗
“今天来讲比较切身可行的还是早发现早治疗，因为早发现一期的病人做完手术，95%可以治愈。”吴一龙教授说。
说到预防，还是老生常谈，不要抽烟。
第一，有实验显示，把烟草的提取物直接涂抹到小鼠的支气管表面，可以直接诱发出肿瘤来。
第二，研究发现抽一根烟可导致至少10个基因的突变，如果碰巧10个基因中一个很重要的基因碰上了，那就可能得肺癌了。现在越来越多的年轻会得肺癌可能就是这个原因。
第三，二手烟也是非常危险的因素之一，比如说你今天跟严重抽烟的人在一起，回家你头发有油烟味，这就是二手烟。
除了预防外，早期筛查也很重要。
“我个人认为肺癌高危人群，特别是有家族史的人，应该每年都做一次低剂量螺旋CT检查。”吴一龙教授提醒到。
低剂量螺旋CT检查，是早期诊断肺癌的一个主要手段。
其敏感度非常高，能够发现小至仅有数毫米的肺癌病灶，还可以进一步确定病变所在的部位和累及范围，鉴别其良、恶性。
参考文献：
1.MJHochmairetal.SequentialtreatmentwithafatinibandosimertinibinpatientswithEGFRmutation-positiveNSCLC:anobservationalstudy.FutureOncol.()doi:10./fon--.
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