张红梅主任答患者问
张红梅主任医师
·医院
·肿瘤内科主任医师
1
一：病人基本情况：
性别：男，年龄：52岁，身高：cm，体重：82kg，抽烟史：无
确诊时间：年7月，确诊分期：肺腺癌四期，
肺部手术（描述手术情况）：无
转移部位：头，骨
基因突变：确诊时egfr19，her2，tp53。19年7月只做了t阳性率0.28%。
其他基础疾病：无
二，治疗经过以及治疗效果：18年7月确诊时做了开背解压手术，胸椎严重部位做了钢支架，胸椎别的部位和腰椎做了骨水泥和植入离子，手术后第六天基因检测报告出来，就开始服易瑞沙一年，骨转特疼，但增强ct和增强脑部核磁显示没有太大变化，但脑部水肿持续增多，加之易瑞沙皮疹特别厉害，奇痒影响睡眠。大夫就让吃泰瑞莎至今，元月份做的复查影像都好，血检胆红素高于正常值接近2倍，由于疫情到现在也没去复查，体感好，吃睡正常，当地查血，cea正常，胆红素还是高，接近正常2倍。
三：影像病理以及基因检测报告：有
四：
1、怎样延长耐药时间：是加贝伐还是穿插化疗（化疗方案），什么时候开始最好？另外，患者有左下肢深静脉血栓形成，d2聚体19。很想后面用贝伐这个药，现在是吃药消栓能消掉吗？吃啥消栓药？如果消不掉，有专家建议手术取栓，这个手术风险大吗，术后走路影响吗？另外d2聚体降到多少范围就敢用贝伐了？
2、脑部肿瘤什么时候做伽马刀好？有大夫说没症状不要做，等有症状了再做，是这样吗？还是趁病情稳定时做？
张主任：
这是一个中年男性晚期肺腺癌4期egfr通路有敏感变异的突变！经过靶向治疗之后，目前病情处于比较稳定的状态！他咨询的问题有以下几方面：
第一就是怎样延长耐药的时间！是加贝伐还是穿插化疗？首先我先谈一下联合化疗，包括穿插化疗这一方面，我个人的见解，靶向联合化疗包括穿插化疗，前期会有一些阳性数据，包括，包括程颖教授牵头的一些临床研究，虽然这些研究有一些阳性结果，但是从询证医学来说，他的证据还不足以作为临床的一个常规使用。那么A加T就是靶向药加贝伐，目前是列入NCCN指南当中。对于贝伐如果没有使用的禁忌症，并且具备它使用的适应症的话，这个联合治疗还是推荐的。那么对于有适应症的病人来说，他的使用时间，我个人还是倾向于早用。原因就是贝伐单抗它是一个血管抑制剂，它抑制肿瘤血管的生成，同时使血管正常化，并且它还具备改善肿瘤免疫微环境的作用！所以说它有多重的抗肿瘤的作用！但是对于这个病人来说，他有一个特殊性，就是它左下肢有深静脉的血栓形成，贝伐的适应症当中，无论是对于动脉的栓塞和静脉的栓塞，都是要慎用的。对于危及生命的静脉的血栓，那么更是禁忌的。所以这个病例当中我也有一些疑惑，就是第一不清楚这个静脉血栓的位置，那么一般膝关节以上的会考虑风险性更大一些！还有就是他这个血栓的形成状态，目前是怎么样的一个情况也不太清楚，就是说它是一个陈旧的还是近期形成的？所以在这个位点上，对于有血栓的病人来讲，一定是要慎用！密切观察！就是说如果用的前提下，目前在这个专业上，对于静脉血栓它会用一些抗凝药物临床上比较常用的就是利伐沙班，还有华法林这一类的！那么关于这个栓子最终是要做一些内科治疗，还是要给予外科，比如取栓或者做置入一些过滤网，这是一定要专业大夫最后给予最后的决定！对于外科取栓这一方面，我个人认为肯定是不要激进的，因为手术的过程往往也是一个形成栓子的一个风险因素。那么这个病例当中还有提到，就是D2聚体降到多少范围可以用贝伐。D2聚体的界限值，它不决定于贝伐的这个是否使用。总之就是贝伐的使用，它要回避一些风险，要具有它的适应症！
第二，他是说脑部肿瘤什么时候做伽马刀？我还是对于这个病例有一些不清楚地方，我不知道脑转移的病灶是不是属于寡转移，如果寡转移可以接受立体定向放疗治疗。我还是建议在病情稳定的时候尽早去做，个人倾向就是肿瘤，不要等到它肿瘤负荷过大再去面对，这样就是他放疗的范围也会大，损伤的面积也会大。针对第1个病例的问题，其实他第1句是提到了怎样延长耐药时间，其实对于我们临床来说就是怎样使PFS更长？其实这个问题是一个非常大的问题，它涉及了我们肿瘤治疗的几乎的全过程。大家也知道，我们很多临床实验，它的主要研究终点就是PFS。但是这个问题是一个比较具有代表性的，比较有广泛性的问题，所以我也想在这里那也就说几句。我只想针对这个EGFR有敏感突变的这些病人，就是说怎么能使它的这个PFS更长！我想从两部分谈起！也针对它的局部治疗给一些阐述。对于全身治疗来说，首当其冲就是一个方案的选择，就是说选择什么样的全身治疗的方案，可以使我们的这个PFS能维系得更长！那么我们也都知道一个好的药物，什么叫好的药物？就是说疗效好，所谓就叫高效低毒，那么维持时间长，不良反应短！一个好的药物我们怎么去界定它？那么就是说还有具有高效低毒维持有效时间长，不良反应短。那怎么叫有效？有效基本上要概括为两点，一个就是这个药物要对这个疾病敏感，另一个就是它的药物剂量也就叫暴露量要足够，要达到有效治疗剂量，所以针对这个问题就涉及到我们临床在理想状态下，特别对于EGFR敏感通路的病人，是不是要有一个这个所谓基因分子生物学的这么一个动态的观察过程？另外一部分就是有一些病人对这种药物敏感，但是效果又不是很好，那么他碍于哪一个方面？就是碍于他的曝露量不够，浓度达不到有效剂量，所以临床上我们有一些病人常常在常规剂量上还会加量，在这里我还想提到，就是说为了延长这个PFS我们刚才也提到了，我们会有联合治疗的方式，比如A加T的方式，刚刚群里人也有人在提到就是奥西要不要联合这个血管抑制剂？那么我个人认为从机制上来讲是可以接受的，但是效果如何，这个可能是要看一个长期过程。我为什么要这么说？就是A加T的联合模式，一定是改善了疾病的控制率，也延长了PFS，但是最终我们是希望OS更长，那么以目前现在的询证医学的依据来看，就是说这一批病人，那么他的PFS是否能转化为OS？还需要我们今后的一个探讨。那么在联合治疗方面刚才也提到了，就是说靶向治疗、联合化疗，那么我们也看到了一些阳性数据，哪些病人会去倾向于联合化疗，其实目前在这个专业指南上没有一个明确的标识。在临床上，通常我们对一些肿瘤负荷比较大的身体状况比较好的，会考虑这方面的治疗选择。还有就是在全身治疗方面，怎么能提高病人的全身的这么一个免疫状态，那么我经常看到群里有一些人，有一些病人去买一些胸腺法新，包括临床上也会用一些胸腺肽之类的，这也是可以选择的。包括目前在细胞免疫方面，它也会有一些相应的治疗模式。但是在细胞免疫方面，目前的治疗还不够成熟。
在这里我还想提到中医治疗，那么祖国传统的中医治疗我觉得还是非常可贵的。中医治疗是一个辨证施治的过程，它是在调理身体的内环境，达到一个稳态。如果想达到这么一个内环境的平衡状态，目前来看也真的是非中医莫属。在全身治疗方面，我还是要提到一点就是平和的心态，愉悦的心理，包括生活的规律性，我也认为这是不可缺少的因素。在这里我还想提到一下就是局部治疗，局部治疗它包括肺内肺外，对于一个疾病的全程治疗，我们要不断的仔细地去观察，无论是肺内或者肺外的这些病灶的变化过程要及时发现。对于仅仅是局部病灶进展，所谓这种缓慢进展的病人，在全身治疗的前提下，我们也要考虑适当的局部治疗，也就像是比如像放疗，现在也有一些射频等等，包括还有氩氦刀等等，也要看我们病人是否适合这些治疗。第1个病例里我们暂时就说到这里。
2
一、病人基本情况：
性别：男
年龄：61
身高：
体重：67KG
抽烟史：有，30年
确诊时间：年3月10
确诊分期：手术后分期T1b，后续特殊染色明确有脏层胸膜侵犯并突破，分期考虑为T2a
肺部手术（描述手术情况）：肿瘤大约15mm，手术前派特ct显示suv值6.0，切除右上肺叶，淋巴清扫无转移
基因突变：kras
其他基础疾病：二型糖尿病，前列腺增生
二、治疗经过以及治疗效果
年3月10号手术，4月2号复查B超提示有83mm胸水，4月10日穿刺引流（血性胸水）了一次还余有40mm，胸膜增厚约8mm。4月21日胸片提示右侧包裹性胸腔积液，AFP3.04，CEA2.46。
三：病理诊断以及基因检测
浸润性腺癌，腺泡状生长方式，瘤细胞异型性明显，核仁明显，部分胞浆透亮，间质纤维增生伴炎症细胞浸润。未见脉管癌栓，支气管切缘未见癌。pdl1阴性，kras致病突变。
四、咨询问题
1.手术后是否需要进行辅助化疗？化疗几期？
2.kras突变后续以什么治疗为主?有没有可以入组治疗的实验小组参加？
3.有胸膜侵犯，有什么可以提前预防胸膜转移、骨转移的方案吗？
张主任：
这个病例是一个男性，61岁，是一个术后的病人，术后诊断是T2AN0M0是一个1B期的病人，KRAS突变！他的术后病理是提示脏层胸膜有侵犯，它是一个侵润性的腺癌，以腺泡状生长方式为主，那么我们也考虑它就是一个中分化的这么一个状态。对于1B期的肺腺癌病人术后是否要做辅助的化疗，其实在这个位点上一直是有争议的。那么！目前NCCN指南推荐，就是说，对于1B期的肺腺癌患者，如果有高危因素，还是倾向于要做术后辅助化疗！那么这个病人有脏层胸膜的侵犯，这一点一个是界定了它的T2A的分期，另外也占据了一个高危因素的这么一个位点。所以我个人倾向，如果病人一般状况还好，耐受性也好，还是要做一个术后辅助化疗。这个问题里提到化疗几个周期，规范性就是4个周期，那么针对KRAS这个位点，它的相关的新药的研究真得很多，包括一些新方法的探讨。但是针对我们早期肺癌的术后辅助，目前还不涉及。新药新方法一般都是从后线开始！那么目前对于1B期来说，术后辅助化疗4个周期那就足矣了。第3个问题，有胸膜侵犯，有什么可以提前预防它？那么对于目前肿瘤专业这个预防，在这个位点上还没有一个明确的答案。所谓上医治未病，这是我们最大的追求，但是包括肿瘤的预防，也是目前大家非常
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